住院理賠 留意三原則

【經濟日報╱文／陳怡慈】

2014.09.07 09:32 am

專家指出，醫療險糾紛常見爭議點在「住院必要性」的認定。保險單條款大多約定經醫師診斷須住院治療者，保險公司始負給付保險金之責，

其要件有三：一、經醫師診斷必須住院；二、正式辦理住院手續；三、確實在醫院接受診療。

保險公司在處理理賠過程中，除文件審核外，遇到明顯與住院醫療常規不符者，多半會進行審查住院是否具備必要性。比如民眾經住院治療後，醫生認定病況穩定可出院，民眾或家屬有時會要求自費多住幾天，此時如果病房足夠，醫生也未予以拒絕而延長住院天數，就可能成了「非必要住院」。

依據醫療保險單條款條文精神，「非必要住院」保險公司可拒絕理賠。並非只要有住院之事實，保險公司即會依照實際住院天數給付保險金。

中國人壽總公司售後服務體系協理許鴻儒舉例，一般大腸息肉多半以門診方式內視鏡切除即可，90%以上不須住院，因此如果保戶申請大腸息肉住院五天，那保險公司就會進行住院必要性的了解。

腦中風或車禍導致肢體受傷者有所謂黃金治療期，最大關鍵期在病發後三至六個月內透過積極復健治療，有機會回復日常生活的功能，超過半年後才復健，就很難讓損傷的神經元復原。

所以，黃金治療期間的住院復健治療，保險公司一般都會認為有住院的必要性，但如經過黃金治療期後（事故發生六個月後），多數透過門診定期復健治療即可。此時雖有住院的事實，卻只因單純復健目的或因交通（行動）不便而入住醫院，保險公司通常會認定為這種住院並無必要性。

許鴻儒指出，這類超過黃金治療期（事故發生後六個月）後需靜養恢復及門診復健一般較不屬於住院醫療險的保障範圍，但其因傷病無法工作所產生的保障缺口，在保險產品中則較偏向失能險的保障範疇，這也是民眾常常誤解以致產生爭議的原因。

另外，有時民眾可能因輕症向醫生要求自費住院，也就是以人為因素讓住院事實發生，此與保險是保障因為不可預料或不可抗力的事故所導致的損害之目的有所不同。

保險公司在理賠處理上，如果發現保戶一開始就以自費身分住院時，或是先以健保住院，辦理出院後，隨即以自費身分繼續住院，前述兩種類型，也容易被歸為「非必要住院」。

【2014/09/06 經濟日報】