保險殘廢認定更嚴謹

影響傷害險等5險種 業者：對民眾有利

2015年07月27日

金管會將新推殘廢認定標準，採取更嚴謹的定義，也將避免理賠糾紛。避免糾紛

【黃國棟、林巧雁╱台北報導】民眾要注意，未來保險理賠的殘廢等級將從嚴認定，從8月4日起包括神經、耳、胸腹部臟器、軀幹、上肢與下肢等6大項殘廢情況將採取更明確規範，影響保單包括醫療傷害保險、意外險、旅平險以及類長期看護險、殘扶險。

此外本月初也已修改長期照護險的失能失智認定標準，並更名「長期照顧險」，新修正的保險條款同樣從嚴認定。

殘廢給付與長照險變更概況

失能失智認定從嚴

金管會鑑於各壽險公司醫療類保單的認定標準或採用判斷的量表各不相同，不僅容易引發民眾與壽險公司的醫療理賠糾紛，同時也讓民眾投保不便，因此委由壽險公會擬定更明確的定義與標準，統一現行各壽險公司的保險契約，國人買保單不用再貨比三家。

在長期看護險的失智失能認定標準與情境，以及依據的各式量表均改以同一套標準，而保單名稱也從長期看護險更名「長期照顧險」，新規定已於7月1日實施，也就是說，民眾在7月1日以後投保長期照顧險，都須採用新的認定標準，而之前投保的保單，仍採取舊的保險契約。

新規定8/4將上路

另金管會也已發函給各壽險公司新的「殘廢程度與保險金給付」對照表，新規定將從8月4日上路，影響的保單涵蓋傷害保險，如意外險、特定傷病、類長期看護險、殘扶險等；還有旅平險、團體傷害保險等。

壽險公司主管說，這次修正的殘廢認定更明確、也更嚴謹。舉例來說，以胸腹部臟器為例，現行「大部分切除主要臟器者」將改為任一主要臟器切除「二分之一以上」者。

又如新規定是膀胱機能完全喪失且「無裝置人工膀胱者」，比起現行的膀胱機能永久完全喪失者，都凸顯新規定的文字定義更明確，但也更嚴格。

「可減少理賠爭議」

此外，新頒布的殘廢認定標準，也有新增項目，如軀幹類的「脊柱運動障害」為脊柱永久遺存運動障害者，列為殘廢等級第9級、保險金給付為保額20%；神經類的中樞神經系統機能遺存障害，醫學證明「局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」，列為殘廢等級第11級、保險給付為保額5%，均算新納入的給付項目。

國壽副總林昭廷表示，統一理賠標準，對民眾較有利，內部評估對保戶影響不大。

全球人壽主管也表示，過去解釋上有灰色地帶，有時候理賠認定模擬兩可，解讀上容易有誤差，規定明確化可減少理賠爭議，對民眾來說是好事。