保險局傾向正本理賠

20150422 | 工商時報 | A14 金融市場

記者彭禎伶、魏喬怡／台北報導

保險局傾向明年起所有實支實付醫療險，回歸單據正本理賠，以符合保險「損害填補」的精神，

但壽險業者認為爭議較大，且恐造成消費者誤解，希望維持現狀，從核保方面去控管即可。

所謂實支實付醫療險即是保戶醫療費用多少，憑單據申請理賠，與依住院天數日額給付的日額醫療險明顯區隔；在民國95年10月時因為民眾反應如學保、團保等都要正本理賠，申請實支實付醫療險時常有爭議，保險局即開放單據副本也可申請理賠，且變更理賠單據後，費率不調整。

當時有規定，只要保戶告知已有實支實付醫療險後，保險公司仍願意承保新的實支實付醫療險，及同一家公司同一保戶的第二張實支實付醫療險，公司都不能拒絕副本理賠。

但有二家原本是外商後轉為本土的大型壽險公司，因為早年業務員建議保戶多規劃第二張以上實支實付醫療險，公司理賠壓力大，於是建議保險局恢復正本理賠，且要「溯及既往」，即有舊有保單，含保證續保等一年期醫療險都要適用，保險局也認為正本理賠才符合保險原理，要求壽險公會檢討。

壽險公會本周已將配套等報到保險局，保險局21日表示，原則上不溯及既往，即含未保證續保的短年期醫療險附約；但相關配套仍必須再跟業者討論後，才會確定上路的時間。

壽險業者表示，既然不溯及既往，且只是二家公司主張，是否就不要更動副本理賠規定，否則可能引起消費者反彈及違反公平交易法疑慮。壽險業者也建議，可改由各保險公司在核保時嚴格把關，不再再多接受第二張實支實付型醫療險，避免有保戶生病透過副本單據申請多張保單理賠，反而能賺取額外理賠金。