住院多理賠以後沒門實支醫療險限二家二張

工商時報 彭禎伶 2019.05.29

一筆醫療費用多倍理賠，以後恐怕沒辦法了。

金管會要求產險及壽險公會修改其核保自律規範，未來每一位被保險人投保產險或壽險公司「接受副本理賠」的實支實付醫療險，合計限2家公司、2張保單，但若是只接受正本理賠或有自負額且保障範圍不重複的實支實付醫療險，則不用計入額度。

保險局長施瓊華強調，主要是許多保險公司接受保戶投保「多張」可用副本（即醫療收據影本）申請理賠的實支實付醫療險，在保戶出險後又出現理賠糾紛或爭議，即保險公司認為保戶理賠金異常、不必要的醫療行為等，因此希望保險業者能「自律」，是否從核保上去控管。

施瓊華表示，當初保險局建議，希望是產險及壽險合計，只算可接受副本理賠的實支實付醫療險，就是以2家公司、2張副本保單為限，若此保戶已有一張只接受收據正本理賠的實支實付醫療險，或是有自負額且保障範圍不重複者，都不用算入2家、2張的限額。

即最多可以有1張正本理賠、1張有自負額且保障範圍不重複、再加2張副本理賠的實支實付保單。

實支實付醫療險原本設計是「用多少、賠多少」，憑醫療單據金額給付保險金，是保險最基本的「損害填補」保單，但因為早年開放「副本」理賠，也就是醫療收據影本亦可申請理賠，即出現民眾投保多張實支實付醫療險，住一次院或開刀，花費10萬元，卻可領到數十萬元的保險金。

過去都是日額型醫療險銷售較佳，因為不用蒐集醫療單據，就依住院天數等理賠，但隨著新型態醫療技術出現、健保自付項目日益增多下，實支實付醫療險近年反成熱銷商品。

金管會原本要修保險法限縮複保險、副本理賠的風險，但因修法難度過高，最後決定由壽險及產險業者就核保等方面，訂出單一被保險人投保副本理賠實支實付醫療險的「總金額上限」或相關控管機制。

但因為業者反應各家公司實支實付醫療險保障範圍不同，難用投保金額去控管，所以保險局建議是否從公司家數及保單張數去作核保依據，以控管風險。

產、壽險公會目前初步共識即是同一被保險人投保可接受副本理賠的實支實付醫療險限2家公司、2張保單，即扣除只接受正本理賠的醫療險，若已向A公司投保一張可接受副本申請的住院實支實付醫療險（含日額或實支實付擇一給付者），在同一家公司最多只能再多買一張副本理賠的實支實付醫療險，亦或再另一家保險公司買一張副本理賠的實支實付，若要再投保第三張或第三家公司就不能核保通過。

業者也建議四大排除，一是新規定上路前已投保超過二家公司、二張實支實付醫療險的保戶，有保證續保時不適用；二是公司團險的實支實付醫療，是員工福利且額度不高，應可排除；三是政策保險，如學生保險、災防法的救災人員等；四是旅行平安險附加實支實付醫療，若是短天期同一行程、含同業限一張。

由於核保自律規範尚待保險局核備，因此實施細節及方向，仍待最後確定。