實支實付醫療險副本理賠限2家2張

工商時報 彭禎伶 2019.05.30

未來被保險人投保產險或壽險「接受副本理賠」的實支實付醫療險，合計限兩家公司、兩張保單。

一筆醫療費用多倍理賠，以後恐怕行不通。金管會要求產險及壽險公會修改其核保自律規範，未來每一位被保險人投保產險或壽險公司「接受副本理賠」的實支實付醫療險，合計限兩家公司、兩張保單，但若是只接受正本理賠或有自負額且保障範圍不重複者，則不用計入額度。

保險局長施瓊華強調，主要是許多保險公司接受保戶投保「多張」可用副本（即醫療收據影本）申請理賠的實支實付醫療險，在保戶出險後又出現理賠糾紛或爭議，即保險公司認為保戶理賠金異常、不必要的醫療行為等，因此希望保險業者能「自律」，是否從核保上去控管。

實支實付醫療險原本設計是「用多少、賠多少」，憑醫療單據金額給付保險金，是保險最基本的「損害填補」保單，但因為早年開放「副本」理賠，也就是醫療收據影本亦可申請理賠，即出現民眾投保多張實支實付醫療險，住一次院或開刀，花費10萬元，卻可領到數十萬元的保險金。

金管會原本要修保險法限縮複保險、副本理賠的風險，但因修法難度過高，最後決定從核保面去降低風險，希望是產險及壽險合計，只算可接受副本理賠的實支實付醫療險，就是以兩家公司、兩張副本保單為限，若此保戶已有一張只接受正本理賠或自負額超過正本理賠額度者，都不用算入兩家、兩張的限額，即最多可以有一張正本理賠、一張有自負額、再加兩張副本理賠的實支實付保單。

業者也建議四大排除，一是新規定上路前已投保超過兩家公司、兩張實支實付醫療險的保戶，有保證續保時不適用；二是公司團險的實支實付醫療，是員工福利且額度不高，應可排除；三是政策保險，如學生保險、災防法的救災人員等；四是旅行平安險附加實支實付醫療，若是短天期同一行程、含同業限一張。

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