醫療單據幫你打贏理賠戰

週一, 07 九月 2009 07:30 最近更新在週一, 07 九月 2009 07:42 作者是 Administrator

‧聯合理財網 2009/09/02

【經濟日報╱記者／蔡靜紋】

「我聽說醫療收據影本就可以申請理賠，為什麼你們公司要求正本，那我怎麼跟其他保險公司申請理賠？」健康險是消費者買保險後，最可能多次申請理賠的保單，但有時想申請理賠，卻感覺保險公司刻意刁難。

第一英傑華人壽總經理林元輝說，醫療險可分為日額型及實支實付型，日額型只要拿醫療診斷書就可以獲得理賠，實支實付型則須準備相關就醫費用的收據才能申請理賠。

過去保險公司通常只接受正本收據，但2007年10月起，金管會要求實支實付型醫療險的理賠申請不再受限只用正本，如果被保險人拿副本收據申請理賠，保險公司也必須要接受。

只是，2007年10月新制開始後，連帶的「副作用」是保險公司拒絕消費者投保的比重增加。因為保險公司在承保時，會詢問消費者是否已經投保其他保險公司的實支實付醫療險，如果消費者填「有」，保險公司便可視情況決定是否承保。

除非保險公司得知民眾重複投保時仍願接受投保，理賠時保戶才可拿副本收據申請。

民眾申請醫療理賠最常遇到的問題是申請文件不齊全，林元輝說，申請醫療理賠需檢附文件會依所申請理賠金項目而不同，但基本上都包含保險金申請書、醫療診斷書或住院證明等。

若申請「急診醫療保險金」須附急診診斷證明文件；「加護病房或燒燙傷中心日額保險金」則要額外列明進、出加護病房日期；「癌症保險金」須附病理組織檢查報告；意外險醫療理賠時須檢附意外事故證明文件等。

大部分醫療險理賠是以「住院」為前提，凡是在醫院住院期間所發生的醫療行為費用保險公司才理賠，且保險條款對於醫院的定義是「依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院」，如果是求助於密醫或只是門診治療，就無法獲得理賠。

◎一生的醫療開銷
●2004年，平均每人每年醫療費用須2萬9,351元。
●男性一輩子所需醫療費用約216萬3,169元。
●女性一輩子所需醫療費用約234萬2,210元。

◎辦理賠帶對文件
●日額型住院醫療險:需要檢附理賠申請書、診斷證明書。
●實支實付型住院醫療險:須帶理賠申請書、診斷證明書、醫療收據、醫療費用明細、社保就醫證明。
●重大疾病險:須備理賠申請書、診斷證明書、病理切片報告或相關檢驗報告。
●意外醫療險:須有理賠申請書、診斷證明書、醫療收據、醫療費用明細、社保就醫證明。
●癌症給付:須帶理賠申請書、診斷證明書、病理切片報告或相關檢驗報告。