診斷關聯群DRGs支付制度

DRGs說明與分類

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99.01.01 實施ＤＲＧ的項目

影響就醫舉例及排除案件

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下載:DRGs診斷關聯群與現行支付制度比較一覽表

DRGs新支付制度問與答

一，為甚麼已經實施醫療費用總額支付制度,還要實施DRGs支付制度？

ANS:

1;醫療費用總額支付制度是一種宏觀(macro)調控的手段,微觀(micro)改革必須透過支付制度;如果以病例計酬,診斷關聯群DRGs取代論量計酬,給予醫療院所更大誘因,提高醫療服務效率,讓總額下之醫療資源分配更公平合理.

2;醫院為或合裡利潤,必須發展院內臨床路徑,以有效控制醫療費用即改善病患照顧品質與療效

二，新制度和過去的支付制度有何不同？

ANS:

1;現行總額制度下之支付制度以論量計酬為主,論量計酬是依醫療服務項目實報實銷,較易誘使醫院抱得越多越好,容易造成過度使用的情情

2;在新制度下若醫院因為盡力照護,有效率提供醫療服務,減少不必要手術,用藥及檢查等,醫院就可以減少醫療成本並增加收入,反之;若醫院以多提供服務多賺,或因醫療疏失,管理不當,以至延長病患住院日數或產生不良後遺症,醫療成本相對增加,則醫院收入相對會減少,故DRGs制度之實施目的在促使醫院治療病人時,更應以病人為中心發展臨床路徑,讓病患得到更好更有療效的照護品質

三，實施DRGs支付制度對民眾就醫權益保障配套措施?

ANS:

1;外界擔心實施DRGs支付制度,醫療院所會篩選病人,使得重症病患會程為人球,健保局設計配套措施如下:

A,部份重症疾病不納入DRGs範圍內,如癌症,精神病患,血友病,愛滋病,罕見疾病及凡是住院天數超過30天者,使用ECMO個案,腎臟移植病發症及後續住院

B,如果實際醫療點數超過DRGs的上限臨界點;超過上限的醫療點數仍支付八成

2;健保局為保障民眾權益,避免醫療院所為減少醫療成本提前讓病患轉院或出院,對提早轉院或自動出院個案,會依其住院日數及醫院所提供的醫療服務是否合理有不同的給付

3;為防止病患權益受影響,健保局將會訂立監控指標,例如:出院後再回來急診比率,出院後重複入院比例等,以觀察病人是否被迫提早出院,同時會透過專業審查以確認醫療服務適當性,監測民眾申訴案件,視情形依特約管理辦法進行查處

4;拒收情形嚴重者,健保局會依特約管理辦法處理,視違規情況予以記點處分,滿三點可予停約處分

四，Tw-DRGs支付制度實施後,民眾就醫程序，接受醫療服務內容會不會改變？

ANS:

1;Tw-DRGs支付制度是健保支付醫院住院醫療費用的方式,不影響民眾就醫程序

2,Tw-DRGs支付點數係以實施前特約醫院提供病患醫療服務的內容之支付點數為基礎計算而得,故Tw-DRGs實施後民眾接受的診療內容和實施前是一樣的,且醫院更應以病人為中心,提供更有效率之住院醫療服務

五，Tw-DRGs實施後住院部份負擔收取的方式有沒有改變？

ANS:

1;Tw-DRGs實施後住院部份負擔收取的方式與現行一致;均依全民健康保險法第35條規定辦理，例如急性病床住院9日,醫療費用45,000點,病患應自行負擔10%為NT$4,500元(45,000x10%)

2;民健康保險法第35條規定保險對象應自行負擔之住院費用如下:

A,急性病房:30日以內10%;第31~60日20%;第61日以後30%

B,慢性病房:30日以內5%;第31~90日10%;第91日~180日20%;第181日以後30%

六，已達急病住院日數標準，醫院趕人怎麼辦？

ANS:

健保局公佈各DRGs分組過去醫院提供服務之平均住院日數之經驗值,供醫院參考,但因同組每位病人之病情不一,住院日數必有高低,醫院仍應以個別病人需求提供服務,不應以參考之住院日數作為病人應出院之藉口,且醫院不得以該參考住院日數要求每位同類病患在病情不穩定情況下提前出院

例如:簡單剖腹產為五天,簡單痔瘡結紮術三天,但病人如未在預期內恢復,醫院不得要求病人出院或改付差額,患者可向健保局投訴,免付費電話為:0800-030-598

七，DRGs實施後民眾會不會成[醫療人球]？或是疾病還沒有醫好就被趕出院?

ANS:

1;一旦遇到醫院拒收;民眾可打電話0800-030-598申訴,健保局會有專人處理

2;健保局審核人員會針對提早轉院或自動出院個案,依其住院日數,及醫院提供的醫療服務是否合理,訂立監控指標,例如:出院後再回來急診比率,出院後重複入院比例等,以觀察病人是否被迫提早出院,違規情節嚴重者可以停約,並將處分結果提供醫事處做為醫院評鑑之參考

健保局民眾權益問答輯