健保保障缺口有:

1,病房費差額

2,高貴藥品不給付

3,新型醫材不給付

4,看護費用

5,收入中斷補償

而DRGs實施後;一般的住院醫療自費負擔勢必增加;重症住院若無足夠醫療保障,則又擔心會成為人球

所以提早作好預防準備才能安心。。。

醫療相關剪報

健保照顧重大傷病患者:

個人醫療支出的五大疾病:

1.血友病:900位,一年23億

2.呼吸器依賴:每人一年73萬元

3.洗腎:每人一年65萬元

4.腸道切除後全靜脈營養。

5.燒傷病人。

97年33萬癌病患445億

健保不給付項目

 

•健保法第39條:不給付項目,例如:

–藥癮、美容、齒列矯正、預防性手術、成藥、指示用藥、假牙、助聽器、輪椅、眼鏡、人體試驗、人工生殖、病房費差額、指定醫師及護士費、交通、掛號、證明文件等

–新增特材部份給付:含義肢、人工心律調節器、樹脂石膏繃帶、塗藥血管支架、陶瓷人工髖關節、特殊功能人工水晶體

•健保法第40條:戰爭、重大疫情及災害經政府專案補助之保險事故,不適用本保險

 

序號
項  目
說     明
1
病房費差額
必須住頭等或特等病房時,所產生費用不給付。
2
高貴藥材
有1258項屬高貴藥材,如癌症用藥裡的營養針、止吐劑(抗癌針)、免役性高蛋白等經主管機關公告不給付的診療服務及葯品。
3
看護費
當家人無暇照顧長期住院病患時,需要請特別看護。
4
指定醫師費
每日約1500~2000元;包含特別護士及護理師。
5
材料費
拋棄式的醫療用品,如體溫計、導尿管等。
6
醫學輔助教材
如裝假牙、義乳、義眼、輪椅和助聽器及其他非具積極治的裝具。
7
掛號行政費
病人之交通、掛號、証明文件費用。
8
預防接種
 
9
血液費
輸血每250 cc約三千至六千元,視地區而定,但因緊急傷病經醫師診斷認為必要的輸血,不在此限。
10
特殊治療
葯癮治療、美容外科手術、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術
11
人體試驗
 
12
管灌飲食以外的膳食
 

 

DRGs實施後自保之道

 

九十九年元月起,健保局將實施「住院DRG」。醫改會特別提醒住院的民眾特別留意相關規定,以免所受醫療服務及自費負擔將有所改變,導致權益受損。 健保住院實施155項DRG,同種疾病分類採同病同酬之定額支付 DRG是同種疾病分類採同病同酬之定額支付,是套有助減少不必要醫療與費用的制度。我國雖規劃DRG實施近十年,經過數十次會議協商,委託學者專家進行相關研究計畫,研擬民眾權益相關配套措施,卻難保短期民眾醫療權益不致因實施DRG受無法挽回的損害。

國外實施DRG後的實際經驗,醫改會提醒民眾要特別留意住院時,少數不肖醫院可能出現互踢重症「醫療人球」、「大病小醫」等現象。
「醫療人球」當發生複雜度較高之急病重症,趕送至醫院時,遇到少數不肖醫療院經營者以利潤考量,為逃避救治需耗大量照護人力、醫療器材、藥品、使用昂貴檢查儀器等麻煩多多的病人,便以「沒病床」、「設備及人員不足」為藉口,拒絕進行救治。
「大病小醫」不肖醫院經營者為避免醫療費用超出DRG訂定的給付上限,利用醫療專業民眾無法得知的藩離,逕自將醫療服務縮水,忽略原本該進行之復健、語言治療、物理治療等亞急性的治療部分,或者將之轉移到門診處理,或者留待另一次住院時再處理,作為規避或突破同一次住院的給付金額限制。

 

民眾自保之道

一、提醒您,有需要住院治療時,請向您的主治醫師詢問:
1.
您是否屬於DRG給付範圍
2.
住院治療計畫
3.
預計住院時間
4.
預計診療項目
二、若您懷疑自己遇到以下情事,務必保留相關資料(如收據),向各地健保業務組〈健保分局〉,及衛生局進行申訴:
1.
被醫院拒絕入院治療
2.
提早被趕出院
3.
即使符合DRG給付,仍被醫院要求自費

再多的事後懲處、監控與政策修正,對民眾生命與健康而言,都不及事前預防來得重要。

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