2011/07/31

聯合報╱記者孫中英/台北報導】

健保DRGs新制上路一年多,帶動一波醫療險投保商機,專家建議民眾應挑選適合自己的醫療險投保。 記者陳立凱╱攝影

全民健保「DRGs(住院診斷關連群)」新制去年1月上路,新制實施後,對民眾住院及看病權益與費用支出影響頗大,

因而帶動一波醫療險促銷商機。

所謂DRGs(Diagnosis Related Groups)給付,

是健保局針對同一類疾病,依過去提供醫療服務的數據,訂出應付給醫院的費用。也就是說,同一種疾病住院,健保局只付醫院一筆固定費用,即所謂的「同病同酬」。

同病同酬 控管費用

舉例來說,病患因為盲腸炎開刀住院,過去健保給付,會依病患住院天數、檢查花費及治療費用等,採「論量計酬」,醫院報多少、健保局就給多少。但實施DRGs健保給付後,健保局會依照盲腸炎手術的平均醫療花費,事先算出「固定成本」,再「同病同酬」付給醫院,藉此來控管總體醫療費用。

全額自費 情況增加

實施DRGs制度,會造成住院率下降,民眾也有可能被迫提早出院。還有醫界人士形容,DRGs制度實施後,形成「零自費」或「全自費」的怪現象。因為醫院無法爭取到「固定費用」以外的其他費用,因此不主動向病患推薦更好的醫療材料,民眾除健保外,可能「零自費」;但民眾如果堅持要用較好的醫療材料,就必須「全額自費」

在DRGs制度下,壽險業建議民眾「買醫療險」,轉嫁可能會產生的大量「自費」情況,問題是,醫療險那麼多,又該怎麼選?

住院費高 選日額型

保德信人壽副總經理吳昆倫說,民眾買醫療險前,要先評估最需要轉嫁的醫療費用是那一塊?如果評估因病「住院」的醫療花費最大,或生病想住好一點的病房,建議還是以購買「較高倍數」的住院「日額型」醫療險為主。

吳昆倫指出,健保統計資料,國人平均1年住院十多天來算的住院醫療費用達5萬1420元,換算下來,平均每天住院費用要花5000元,花費不算低。近期不少壽險公司都針對日額型終身醫療險,拉高「總給付倍數」來因應。

目前壽險公司日額型醫療險給付倍數,約在2500到3500倍之間,若購買日額型1個單位保額1000元,最高賠付3500倍,代表該張醫療險的給付上限就有350萬元。

實支實付 可補不足

磊山保經首席顧問李佳蓉則認為,因應DRGs,民眾除購買基礎型的日額終身醫療險「打底」之外,還可考慮透過實支實付醫療險,來補足健保不給付的部分。

李佳蓉舉例,王先生要做白內障手術,為了謹慎,醫生需要做許多術前檢查以確保手術順利進行,過去醫院可獲得健保局給付檢查費用,但在現行制度下,健保局只給付固定費用給醫院,白內障手術的術前檢查費用,民眾得自行負擔。要注意的是,住院日額險僅支付「住院、手術」等花費,要轉嫁檢查費用,只有透過「實支實付醫療險」來實報實銷。

醫療器材 也有理賠

李佳蓉說,實支實付醫療險可給付多項健保不給付的部分,包括民眾「使用自費藥物與醫療器材」,像是人工膝蓋、心臟支架等,還有主要病症之外的其他病症治療費用等,都可在實支實付的限額內,憑醫院收據申請理賠。

但實支實付醫療險屬「附約型態」,民眾需先投保「壽險主約」。此外,同時向2家以上壽險公司投保實支實付險,投保前要確認投保的公司是否接受副本收據申請理賠,因為目前並非全體壽險公司都接受醫療單據副本理賠。

全文網址: udn個人理財 - 保險 - 保險最前線 - 醫療險 該怎麼選? http://money.udn.com/wealth/storypage.jsp?f_ART_ID=242809#ixzz1TgZ7AuqW

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