2012/03/10 11:01
【經濟日報／文／邱金蘭】

小張（化名）多年前跟保險公司投保終身壽險並附加住院醫療費用定額保險金附約、人身意外傷害保險附約及其他附約。去年7月小張因暈眩從樓梯摔下來，造成「雙腳跟骨骨折」住院治療，住院期間分別因尿毒症接受三次洗腎治療。

出院後，小張向保險公司申請醫療保險給付，但保險公司主張，小張在這次事故前已經有尿毒症，原本就需要定期接受洗腎診治，一般洗腎治療僅需要在門診進行即可。

小張這次是因意外傷害事故住院診療，因而一併接受三次洗腎治療，並不屬於小張投保的住院醫療費用定額保險金附約中約定的「必須住院治療」規定，理當無法依約賠付相關手術醫療保險金。

但小張認為，他投保的這張保單條款中承保範圍規定，「因疾病或傷害必須住院治療時，本公司依下列各條款約定保險金。」小張因意外及本身疾病在住院期間同時進行診療，已符合保險契約條款約定，保險公司理應依約賠付相關手術保險金，保險公司不賠實在沒有道理，小張不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，小張這次住院的主診斷雖然是兩側跟骨骨折，次診斷為尿毒症，然在住院期間一併進行傷症與病症的治療，是必要的醫療行為，沒有理由要求小張另外再以門診方式進行洗腎治療。

況且，小張的尿毒症宿疾，既非投保前已罹患的疾病，那麼這項疾病的住院診療，自應歸屬於小張投保的保險契約保障範圍。

因此，除非保險公司可以舉證證明，小張的尿毒症是投保前就已經有的「既往症」，或是小張所接受的治療方式，未符合小張投保的保險契約約定的手術項目，否則建議保險公司應依約賠付相關手術醫疾保險金為宜。

從此個案可以提醒保戶注意的是，保戶投保的如果是健康險，不論是因發生意外傷害或因疾病而有醫療行為，保險公司都應該理賠。

但如果保戶投保的是傷害醫療險，就只有因意外傷害產生的醫療行為，保險公司才會理賠。

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