2012/09/29
【經濟日報╱文／邱金蘭】
阿珠（化名）多年前跟保險公司投保終身人壽保險附加住院健康保險附約，去年因「憂鬱症」住院治療，出院後向保險公司申請理賠，保險公司卻拒絕理賠，並要求解除契約。

保險公司主張，阿珠投保前的就醫診斷書上記載「睡眠障礙」，再查門診病歷，另經醫師診斷罹患「精神官能症、憂鬱症」；阿珠並服用抗焦慮劑最強的藥，以及治療失眠症的藥。

依此可知，阿珠所罹病症的程度，不是一般的睡眠障礙，但阿珠投保時並未據實告知曾患有「精神病」。因此，保險公司自然可以解除契約。但阿珠認為，她投保前曾因右腳扭傷、筋骨抽痛不已，導致有時難以入睡，因此到醫院神經內科就診，經醫師開藥治療，服藥一周即痊癒，日後也未再繼續用藥，那些藥是用來控制短期疼痛的。因此，她只是有「睡眠障礙」，未罹有其他病症。阿珠不服保險公司的決定，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，阿珠曾到醫院就診，主診斷為睡眠障礙，次診斷為精神官能性憂鬱症，但從醫師給的用藥，並未給予正式的抗憂鬱藥物，這顯示，雖有精神官能性憂鬱症的診斷，但還未被認為已達憂鬱症診斷程度。

阿珠投保的保險契約要保書中，有關健康聲明列示的「精神病」，應是指情感性疾病中的情感性精神疾病之一的「重度憂鬱症」。和焦慮症、失眠及精神官能性憂鬱症等精神官能生症，非屬同一疾病範疇。

因此，阿珠投保前雖有「精神官能性憂鬱症」就診紀錄，但該次診斷尚無法認定她已達罹患憂鬱症的程度，且「精神官能性憂鬱症」與要保書的「精神病」，不屬同一疾病範疇。

從現有資料還無法認定阿珠有違反告知義務的事實，建議保險公司除不得解除保險契約外，也應依約給付相關醫療保險金。

從此個案可以提醒保戶注意的是，投保時一定要據實告知，但申請理賠時，保險公司如果以違反據實告知拒賠時，保戶也要設法力爭。



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