聯合理財網 2009/08/20


【經濟日報╱記者／邱金蘭】
老劉（化名）87年投保一張終身壽險，並附加手術醫療保險附約，今年初他罹患大腸癌住院，接受導管植入術與腸造口術治療，
出院後跟保險公司申請手術醫療保險金。

保險公司依老劉投保醫療險附約的手術保險金表第60款約定「人工肛門造設術」，賠付保險金額的5%；但老劉認為，依契約應以
手術保險金表第149款約定的「所有部位的惡性新生物（腫瘤）手術」，賠付保險金額的20%。

保險公司主張，老劉做的「腸造口」（又稱「人工肛門」）手術，是改變原有的排泄途徑，將結腸拉出在腹壁做一開口作為排泄用，
其用意是為處理病患的排泄問題的處置，並不是腫瘤手術本身治療，因此依約賠付5%並沒有錯。

老劉則認為，醫療險附約中的手術保險金表最後一項約定：「前開第1款至第147款的手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第149款的規定」，
他因罹患大腸癌而需接受導管植入術與腸造口術，手術與惡性新生物有關，應適用20%的賠付，他因而向保險事業發展中心申訴。

保發中心調處認為，如果保險公司將手術保險金表中的「前開第1款至第147款的手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第149款的規定」，
解釋為只跟腫瘤「直接相關」的手術才適用，不包括腫瘤手術前後的必要處置，見解似乎過於狹隘。

此案老劉的人工肛門手術是大腸癌手術前後必要的處置，也就是「具有相當的因果關係」者，保險公司宜賠付20%。

這個個案可以提醒保戶，不同的保險商品有不同保單條款，有些保單條款的文字可能不是非常明確，萬一保戶碰到保單條款文字有不同
解釋空間或有疑慮時，可以爭取有利自己的解讀，因保險法規定，當保單文字有不同解讀時，應作有利被保險人的解釋。

【2009/08/20 經濟日報】