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保留病歷 有利意外身故保險金理賠
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話題: 保留病歷 有利意外身故保險金理賠

保留病歷 有利意外身故保險金理賠 11 年, 12 個月 之前 #176

2012/03/31
【經濟日報/邱金蘭】

小陳(化名)爸爸多年前跟保險公司投保人壽保險附加意外傷害保險附約,前年6月因故死亡,小陳跟保險公司申請意外身故保險金理賠,保險公司主張老陳身故原因,跟這次意外事故不具因果關係,因此,無法依約賠付意外傷害身故保險金。

保險公司主張,小陳爸爸前年6月25日是因「心肺衰竭、小腦出血併腦幹壓迫、肝硬化及肝衰竭併凝血功能障礙」身故,依醫學資訊,肝硬化症狀之一是「血液凝固差」,即肝硬化病患本身血液凝固功能較常人不足,此與死亡證明書記載其死亡原因之一不謀而合。

醫院開具死亡種類為「病死或自然死」的死亡證明書,因此,保險公司只能給付疾病身故保險金,無法賠付意外傷害身故保險金。

但小陳認為,爸爸前年6月16日因病前往醫院住院治療,又在6月19日住院期間意外跌倒,院方即時進行影像檢查,發現爸爸因跌倒引發顱內出血,院方即轉送大型醫院急診室急救。同年6月25日爸爸因腦內大量出血導致休克急救無效,這些事實足以證明是因意外事故致死。

保險公司主張,爸爸因肝硬化疾病發生在先,醫院跌倒導致頭部受傷於後,但小陳認為,爸爸這次並非因肝病就醫,死亡的主因是跌倒造成頭部外傷,小腦大量出血併腦幹壓迫,血液循環不良缺氧引發肺衰竭致死,如果沒有發生這次跌倒事故,其病況不致造成死亡。小陳不服保險公司的決定,於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,依照腦部電腦斷層檢查顯示,小陳爸爸小腦出血是源於自然疾病的自發性出血,因而造成後續的跌倒事實,又因其肝硬化疾病,使其顱內出血情形更為嚴重。因此無法賠付意外身故保險金,並無違誤。

從此個案可以提醒保戶注意的是,尤其是腦傷爭議案件時,被保險人的影像資料病歷,是研判是意外致死或疾病致死的重要依據,保戶萬一不幸面臨類似爭議案件時,可以拿出影像病歷資料,爭取有利的條件。

全文網址: udn個人理財 - 保險 - 保險最前線 - 保留病歷 有利意外身故保險金理賠 money.udn.com/wealth/storypage.jsp?f_MAI...260881#ixzz1qtuE4YLt
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