2012/04/28
【經濟日報╱文／邱金蘭】
阿雪（化名）多年前跟保險公司投保終身壽險及住院醫療終身健康保險，並附加住院日額醫療保險附約，95年7月到97年4月間，阿雪陸續因「情感性精神病」住院治療。她事後向保險公司申請理賠，保險公司只願給付95年7月到96年5月間住院治療的保險金，96年5月以後的住院治療，保險公司就以「既往症」為由拒賠。

保險公司主張，阿雪在投保一個多月後到醫院求診時，自訴曾因情緒起伏及低落情緒接受「另類治療」（alternative therapy），因此，阿雪的病狀應屬投保前的疾病（既往症），並非投保30天後才發生的疾病，保險公司因此不負給付住院醫療保險金的責任。

但阿雪認為，她是在投保一個多月後，到醫院求診時才知道罹患精神疾病。當時她求診時，跟醫師自訴之前在美求學期間，自覺情緒變化大，曾接受「另類治療」，但這只是她的自述內容，保險公司不能依此論斷她在投保前已罹患精神疾病，況且她在美國也從未到精神科就診，保險公司不賠沒有道理，於是她向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，所謂「另類治療」是指草藥偏方、氣功、靈修等非正統無醫學驗證根據的治療，通常非有執照醫師所為，因此接受另類治療者，通常難有確定診斷的依據。

主訴內容僅為被保險人的主觀記憶，與現實情況可能會有誤差，況且臨床上有很高比例的病患在就診時，會誇大自己的病症，希望醫師能進行更進一步更精密的檢驗。

因此，保險公司如果要以病人的主訴作為拒賠依據，實應針對阿雪的主訴內容是否具體明確加以審酌，或輔以其他佐證資料，否則以抽象的症狀主訴或不確定時間的主訴，作為拒賠依據，恐不合理。

從這個案可以提醒保戶注意的是，既往症的認定，不是保險公司說了算，如果保戶的理由符合保單條款及保險法相關規定，仍要據理力爭，才能維護自身權益。