2012/05/21
【經濟日報╱文∕邱文蘭】
老劉（化名）多年前向保險公司投保團體住院醫療保險，前年因「冠狀動脈心臟病、高血脂、高血壓性心血管疾病」，到醫院住院治療，接著陸續接受「冠狀動脈繞道術」及「開胸探察止血手術」。

出院後老劉向保險公司申請「特定疾病手術保險金」，但保險公司認為，根據老劉投保的團體住院醫療保險中，特定疾病手術保險金批註條款約定，被保險人在契約有效期間內，因下列疾病經醫師診斷必住院施行手術者，保險公司將依約給付「特定疾病手術保險金」。

這些疾病，包括腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病。老劉這次住院是因「冠狀動脈性心臟病」，接受手術治療，不在團體住院醫療保險所約定的特定疾病手術保險金的保障範圍，因此，無法理賠手術保險金。

但老劉主張，他是因「高血壓性心血管疾病」，接受手術治療，已符合團體住院醫療保險金條款中「特定疾病手術保險金」的給付約定，保險公司不給付實在沒有道理，老劉於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，老劉出院診斷是「冠狀動脈心臟病、高血脂、高血壓性心血管疾病」，不論醫學文獻或臨床上，都可見高血壓疾病導致病患全身血管硬化（包括心臟狀動脈及腦血管），進而產生血管狹窄或阻塞等情形，因此，高血壓確實是引起冠狀動脈心臟病的原因之一。除此，老劉本身有高血壓病史，醫師也診斷老劉是屬於高血壓性心血管疾病，很難說老劉的「冠狀動脈心臟病」非屬「高血壓性心血管疾病」。

從這個案可以提醒保戶注意的是，高血壓疾病可能引起的病症很多，保戶投保醫療險保單前，要注意相關保單條款約定中，有關高血壓相關疾病問題，像冠狀動脈手術等專業用語，可能都不是一般人容易了解的，也許可以多請教專業人士，確定自己需要的保障及保單條款約定內容，以免未來萬一發生理賠需求時，引發不必要的爭議。