2012/08/18
【經濟日報╱文／邱金蘭】
小莉（化名）媽媽多年前有買一張重大疾病終身壽險，並附加傷害保險附約，前年媽媽因滑倒導致「左股骨粗隆間骨折」，被消防局救護車送醫院，並住院接受手術治療，10天後，並併發腎衰竭及敗血性休克，不幸身故。

事後向保險公司申請理賠時，保險公司主張，小莉媽媽是因腎疾病引起敗血症身故，因此，無法給付意外身故保險金。

但小莉認為，媽媽是在家中浴室滑倒，才導致左股骨粗隆間骨折，送醫院接受鋼板鋼釘固定手術，幾天後合併併發症意外死亡，保險公司只給付一般身故保險金，不願給付意外身故保險金，實在沒有道理，小莉於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，小莉媽媽是因滑倒，導致左股骨粗隆間骨折，住院接受手術，結果併發腎衰竭及敗血性休克而身故。一般而言，單純的「粗隆間骨折」若發生長者身上，因發生部位縱使接受手術治療後，仍將導致其活動力大幅降低或須長期臥床，進而併發泌尿道感染或肺炎等問題。因此，約三分之一的患者在一年內死亡，屬高死亡率的傷害。如果是在體況較差的年長者身上發生粗隆間骨折，死亡率將更高。

以小莉媽媽情況來看，雖然媽媽在手術前本身就有腎臟疾病，但這個疾病還不致在短時間內造成死亡，小莉媽媽在入院後10天身故，主要是因滑倒導致骨折後接受手術，卻仍持續出血及感染，進而併發急性腎衰竭、高血鉀症及敗血性休克等情形。因此，應可認定小莉媽媽身故與滑倒的意外事故間，有相當因果關係。

換句話說，滑倒的意外事故是導致小莉媽媽身故的最主要因素，應已符合傷害保險的承保範圍，建議保險公司應給付意外事故保險金。

從此個案可以提醒保戶注意的是，有關意外傷害保險承保範圍的認定，在理賠時經常容易有爭議，萬一不幸碰到類似的情況，尤其是身故與意外事故間，具有相當因果關係時，一定要據理力爭。


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