2012/08/25
【經濟日報╱文／邱金蘭】
老張（化名）多年前跟保險公司投保「住院醫療終身保險」及「手術醫療終身保險」，並附加健康保險附約及傷害保險附約；前年老張因交通事故導致「頭痛、腦脊髓液外漏」，住院治療。

出院後向保險公司申請保險金，但保險公司主張，老張投保前曾因頭痛、腦脊髓液外漏等症狀住院治療17天，但投保時在體檢告知書上告知住院9天，且未據實告知曾因相關病症住院接受檢查、治療，已違反告知義務，因此解除保險契約並拒絕給付保險金。

但老張主張，當初投保時，他有跟業務人員口頭說曾因頭痛住院，業務人員並未就健康聲明事項逐一詢問，就自己寫了要保書後讓他簽名。

老張認為，縱使在要保書上的填寫內容，確有過失遺漏，但保險公司從他的體檢單上，也可以知道他投保前5年內有住院超過7天的紀錄，保險公司未予詳查，或要求他進一步提供病歷資料以供審核，就直接承保，難道保險公司就沒有核保疏失嗎？

保險公司既然在核保時就已知他有住院超過7天的紀錄，又未在知悉後1個月內行使解除權，自應不得再行使解除契約權。對於保險公司的主張，老張認為沒有道理，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，一般核保實務，如果要保人或被保險人告知其曾因感冒住院9天，而感冒通常是尋常小疾，住院達9天較不合常理，故應會再進一步加以查證、了解詳情。

但保險公司在得悉後，卻未進一步查證、了解即予承保，恐怕不能說沒有核保疏漏。如果保險公司在核保審查時有對此進一步的病歷調閱，或請要保人提供診斷證明以釐清病情，應可確實掌握其當次住院的實際原因及住院天數。因此，保險公司在核保有疏漏的情況下，似不宜再以此作為解除保險契約的依據。

從此個案可提醒保戶注意的是，投保時最好據實告知病歷，以免衍生日後理賠上的紛爭。

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