2012/09/01
【經濟日報╱文／邱金蘭】
阿珠（化名）前年幫1歲多的女兒投保終身壽險，並附加健康險等附約，1年後，女兒因「右側膀胱輸尿管逆流、尿路感染」，進入診所接受「抗逆流手術」治療。

出院後，阿珠跟保險公司申請住院醫療保險金時，保險公司卻主張，阿珠女兒這次住院病因，是屬於投保前疾病，且投保時針對投保前曾因「急性腎盂腎炎」住院治療的情事，未完整告知，因此發函解除保險契約並拒絕理賠。

但阿珠主張，當初投保時，在要保書的聲明事項中，也同意授權保險公司查閱女兒相關醫療紀錄及病歷資料，實無理由在被保險人提出申請理賠時，才主張是投保前病史，拒絕理賠並解除契約。對於保險公司的主張，阿珠不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，阿珠當初投保時，在要保書上填寫時，就告知女兒曾因「泌尿道感染（已痊癒）在長庚醫院住院8日的病史」，雖然與實際診斷病名（急性腎盂腎炎）與住院天數（10日）有落差，但要保人已針對其所知盡其告知義務，保險公司不應苛責要保人，必須在要保書上列明各項專業檢查的醫學術語。

且在醫學上，急性腎盂腎炎是泌尿道感染的一種，如要保人已告知被保險嬰幼兒有泌尿道感染住院的病史，保險公司在核保評估上應將膀胱輸尿管逆流的可能導因列入考慮，因此，保險公司在核保審查過程中，應進一步了解並查證其病因。

另外，要保人及被保險人也在要保書的聲明事項中，同意授權保險公司查閱被保險人本人醫療紀錄及病歷，但保險公司未對被保險人投保前的住院病史進一步查證，未做任何加費或是除外的核保評估，代表保險公司將被保險人投保前的住院病史列入可承保範圍，因此，建議保險公司恢復契約並給付本次醫療保險金。

從此個案可以提醒保戶注意的是，萬一碰到像阿珠這種情況，投保時已盡告知義務，但理賠時保險公司卻又找理由刁難時，保戶一定要據理力爭，維護應有權益。



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