2012/09/22
【經濟日報╱邱金蘭】
老吳（化名）多年前跟保險公司投保終身健康保險，並附加傷害保險及癌症附約，去年初因「第4、5腰椎椎間盤突出」，住院接受手術治療。

出院後，老吳向保險公司申請醫療保險金，但保險公司拒絕理賠，保險公司主張，老吳投保前曾因「筋膜炎、全身骨關節疾病及類風濕性關節炎」求診，投保時卻漏未據實告知，因此，應解除保險契約，無法給付保險金。

但老吳主張，他投保時有告知曾患有痛風病史，並經保險公司安排體檢後承保。去年他因椎間盤突出住院治療，保險公司藉故拖延不理賠，經過多次致電催促，保險公司才以存證信函通知解除保險契約，當然也不理賠。

老吳認為，他在投保當時已告知有痛風病史，並經保險公司批註除外，況且痛風跟椎間盤突根本無任何關聯，保險公司依此解除契約並拒賠，實在沒有道理。老吳不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發調處結果認為，臨床上對於「類風濕性關節炎」的診斷，有手部關節炎等6項診斷標準，老吳投保前就醫的病歷資料記載，只符合其中1項，並無其他條件出現，還不能對其確診為「類風濕性關節炎」，而應屬單純的臨床臆斷，保險公司不能據此解除契約。

至於保險公司認為老吳投保前患有「全身性骨關節病」，認定老吳去年住院的「腰椎第4、5節椎間盤突出症」，屬於「全身性骨關節病」的一部分，是投保前己發生的疾病，因此拒絕給付保險金。但「腰椎第4、5節椎間盤突出症」跟「全身性骨關節病」，是不同的疾病，兩者間並無必然關係。

從此個案可以提醒保戶注意的是，保險公司在保戶申請理賠時，可能會以違反告知義務而拒絕理賠，在這種情況下，保戶可以留意申請理賠的疾病，是否與投保時未告知的疾病項目具有因果關係，如果沒有，一定要跟保險公司據理力爭，維護自身權益。



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