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案例攤開看╱看清約定條款 有利理賠
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話題: 案例攤開看╱看清約定條款 有利理賠

案例攤開看╱看清約定條款 有利理賠 11 年, 5 個月 之前 #209

2012/10/13
【經濟日報╱文/邱金蘭】
阿珠(化名)在懷孕時幫嬰兒投保幼兒保險,前年1月阿珠女兒出生,當天因「先天性水腎症、腎盂輸尿管交界處狹窄併發腎出血(左側)」,住院接受檢查,並接受水腎引流及腎盂輸尿管狹窄處分離手術,前年3月出院。

出院後,阿珠向保險公司申請特定重大殘疾保險金,保險公司卻認為,阿珠女兒所患病症,不符合她投保幼兒保險條款約定的特定重大殘疾所列「腎臟發育不全」,拒絕付保險金。

阿珠主張,女兒出生後,就被醫師診斷為「腎水腫(左側)」,並住院治療38天。但保險公司以「腎臟發育不全」的定義是指:「因染色體異常或胚胎成長障礙或病毒感染,導致一側或兩側腎臟體積異常小,引發腎水腫或發炎,經教學醫院腎臟專科醫師診斷確定者」為由,拒絕給付。

但保險公司對於斷定女兒「生天性水腎」不是因染色體異常或胚胎成長障礙或病毒感染所造成的依據,都未提出專業人士的說明及解釋,令人無法接受。阿珠不服氣,於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,如果依保險公司的論點判斷,「腎臟發育不全」的結果要件,將只有一種(一側或兩側腎臟體積異常小進而引發嚴重腎水腫或發炎),在別無其他結果要件,作為選擇判斷標準,而且在醫學實務上,兩者併存又甚罕見情況下,確實可能造成被保險人在實際個案中難以理賠的情形。

除此,醫學專業文獻也顯示,阿珠女兒罹患的「先天性輸尿管與腎盂聯合處阻塞」,也可歸類於「腎臟發育不全」範疇,從阿珠幫女兒投保的這張保單目的,是在提供被保險人罹患特定重大殘疾的保障觀點來看,「腎臟發育不全」結果要件宜採選擇性要件,只要符合其中之一應就可以。

從這個案可以提醒保戶,投保前要注意保單條款約定的保障範圍,申請理賠時,如果保險公司不願理賠,保戶可以設法據理力爭。
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