2012/10/06
【經濟日報╱文／邱金蘭】
小莉（化名）多年前跟保險公司投保「終身防癌健康保險」及「住院醫療日額給付附約」，前年底到醫院接受乳房攝影檢查發現「右乳房微小鈣化點」，去年1月10日住院治療，隔天接受「右乳房攝影定位切片手術」。

出院後，1月14日病理檢驗報告結果為「右乳原位癌」。小莉向保險公司申請理賠。但保險公司主張，小莉去年1月10日到12日住院治療，尚未經病理檢驗確定罹患癌症，且該切片手術是用來檢查，而不是以治療為目的，因此無法給付手術相關保險金。

但小莉認為，她是在前年底接受右乳房攝影檢查，檢查結果發現右乳房微小鈣化點及組織細胞異常增生，疑似右乳房原位癌。去年1月11日接受「右乳房攝影定位切片手術」，1月14日病理檢驗報告結果為 「右乳原位癌」。

1月25日她接受右乳房部分切除手術，術後在2月初回診追蹤檢查，接著並接受放射線治療，這都有醫院診斷書可查。小莉認為，保險公司不賠付保險金實在沒有道理。保發中心調處認為，醫師在小莉去年1月10日住院時已認定是乳腺原位癌，因此可認為右乳房攝影定位切片手術，已符合小莉投保的「終身防癌健康保險」所承保的範圍，保險公司理當予以理賠。

除此，保險公司已分別在去年7月及9月給付相關保險金，但依保險法第34條規定，保險公司未在接獲通知後15天內給付保險金額者，應按年息10%給付遲延利息。因此，保險公司應依約給付給小莉「癌症住院日額保險金」、「癌症出院療養保險金」及「癌症外科手術醫療保險金」，及住院醫療日額給付附約之的「一般手術保險金」及「一般手術看護保險金」。如果保險公司未在小莉備齊文件提出申請後15天內給付保險金，依法還應給付遲延利息。

從這個案可以提醒保戶注意的是，保險公司如果藉故拖延給付保險金，保戶還可以引用保險法規定，要求保險公司給付遲延利息，以維護自身應有權益。



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