2012/11/03
【經濟日報╱文/邱金蘭】
阿美(化名)多年前跟保險公司投保1張終身壽險,並附加住院醫療保險特約,前年因「下腹痛疑卵巢腫瘤」,自費接受正子攝影。
阿美出院後向保險公司申請住院醫療費用保險金,但保險公司不願給付正子攝影費用。保險公司主張,「下腹痛疑卵巢腫瘤」,一般診療程序以超音波檢查為主,和進行手術治療。阿美自費接受正子攝影,非屬必須且合理的醫療費用,因此,無法賠付這項醫療費用。
但阿美認為,她因持續一段時間的下腹痛、頻尿,接受住院檢查,並以健保身份住院4天,期間進行大腸鏡、胃鏡檢查,結果均正常。
但因擔心罹患其他疾病,因此加做腹部超音波及正子攝影,結果證實左側卵巢位置存有代謝異常及膀胱變形的病徵,導致頻尿及造成下腹痛。這應該是屬於必要的醫療檢查,保險公司應該理賠才對。阿美不認同保險公司的主張,於是向保險事業發展中心提出申訴。
保險中心調處結果認為,依阿美向保險公司投保的住院醫療保險附加特約批註書約定: 「被保險人在本特約有效期間內因疾病或意外傷害事故必須住院治療時,本公司就其必須且合理的實際醫療費用給付住院醫療保險金....。」
因此,被保險人住院期間支出的醫療費用,限定以「必須且合理」者,才是其承保範圍。
以阿美的情況來看,因擔心有其他的疾病,因此要求再做正子攝影檢驗,但依一般醫療臨床實務,正子攝影檢查主要是為進一步了解惡性腫瘤的病況,才是必要檢驗,阿美罹患的疾病是「下腹痛疑卵巢腫瘤」,一般都以超音波檢查為合理的常規醫療處置。阿美自費要求做正子攝影,應是其個人主觀抉擇行為,很難認定是屬於必須且合理的醫療檢查。因此,保險公司無法依約賠付相關醫療保險金,尚無違誤或不當的地方。從此個案可以提醒保戶注意的是,醫療險保單都有一定的承保範圍,投保前要看清楚所購買的保單的承保範圍,以免需要保險金填補損失時,卻無法獲保險公司理賠。
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