2012/11/17
【經濟日報╱文／邱金蘭】
有投保住院醫療保險的阿義（化名），去年進行植入性肝臟移植手術，以肝臟捐贈者住院，事後向保險公司申請相關醫療保險，保險公司卻不願理賠。

保險公司主張，阿義是因捐贈肝臟住院，依實務醫療處置肝臟移植，是將健康肝臟贈與他方病患，也就是阿義的體況是正常體，不屬於保險契約定義的「疾病」或「傷害」，雖然有住院跟手術的事實，但原因不是疾病或傷害，因此無法理賠。

阿義則認為，植入性肝臟移植手術，雖然是肝臟捐贈者，仍須住院才能達到捐贈手術，理當視為手術項目。因此，保險公司應該給付相關醫療保險金，阿義於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，依阿義投保的醫療保險約定：「被保險人在契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必需住院治療，且已住院治療時，本公依約給付保險金。」

捐贈器官行為是因被捐贈者的疾病所引起，不是因捐贈者本身的疾病所致，因此，不屬於醫療保險的預估費率及核保評估的範圍內，理當不屬於醫療保險契約的承保範圍。

一般所稱疾病為「身體或精神的一種不健康」，即身心狀況發生瑕疵的一種不正常現象，包括身體受外在因素或因內在因素，如遺傳或體內組織病變致器官損壞，或因受環境影響發生精神心理方面的疾病。

活體肝臟移植的捐贈人，先決條件必須是1位健康體，阿義並未被診斷出任何疾病，這次手術住院的原因，也不是因他本身的身體有疾病所致，而是因捐贈肝臟住院，顯然不符合所投保的醫療保險契約條款約定的「因疾病或傷害必須住院治療」的保障範圍。因此，保險公司不給付相關醫療保險金，尚無違誤的地方。

從此個案可以提醒保戶注意的是，保險契約中都會明訂保障範圍，投保時要看清楚，才能了解所買的保單，是否符合自己的需求。



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