2013/02/02
【經濟日報／文／邱金蘭】
老張（化名）多年前跟保險公司投保終身壽險，並附加健康保險附約，前年2月到3月間因「混合性結締組織病」，住院治療。

出院後向保險公司申請理賠，保險公司主張被保險人投保前曾因「似紅斑性狼瘡且血液檢驗值異常」就診，投保時卻未據實告知，因此發函解除契約，並拒絕結付保險金。

老張認為，他投保時就有提供病歷資料，保險公司已充分了解他的健康狀況，且經審慎的風險評估後，以增加25%保費承保，現在卻解除契約，實在沒有道理，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，經查本案病歷資料，老張投保前曾到醫院求診，當時血液檢查顯示有免疫反應異常，醫師診斷為「疑似紅斑性狼瘡」，建議須進一步檢查以確定診斷。

這次老張是因「混合性結締組織病」住院治療，與其投保前未告知的「疑似紅斑性狼瘡」就診病史，實為同一疾病連續就診，因此，很難認定兩者之間沒有關聯性。

至於保險公司加收25%保費部分，是投保前請保險經紀人公司的業務員，到醫院調閱病歷後，將老張曾因手指凍傷就診及尿液檢驗異常的資料，記載在要保書上。並不是未告知的「疑似紅斑性狼瘡」就診病史。

雖然保險經紀人公司的業務員，在取得老張授權向醫院調閱病歷時，沒有將另一個病史「疑似紅斑性狼瘡」，明確記載在要保書或提供給保險公司，確有疏失。但老張違反告知義務已是事實，且未告知的事項跟這次住院治療，應為同一疾病的連續就診，因此，保險公司解除契約，且未給付保險契約，難謂無理。

從此個案可以提醒保戶注意的是，投保時對於要保書上的詢問事項，要據實告知，否則一旦發生理賠爭議時，保險公司很容易就會引用違反告知義務，要求解除保險契約，且不理賠保險金。



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