2013/03/02
【經濟日報╱文／邱金蘭】
小陳（化名）多年前跟保險公司投保終身壽險，並附加「手術醫療終身健康保險附約」及「防癌終身健康保險附約」，前年小陳罹患肝癌，住院接受「射頻腫瘤燒灼術」。

事後向保險公司申請手術醫療保險金，但保險公司主張，小陳進行的射頻腫瘤燒灼術，不屬小陳投保的「手術醫療終身健康保險附約」及「防癌終身健康保險附約」的外科手術給付項目，無法賠付相關手術醫療保險金。

小陳認為，保險公司主張肝腫瘤射頻燒灼，未列在健保給付標準中的手術項目，然而肝腫瘤射頻燒灼為新興科技技術，也曾經法院民事判決認定為手術。保險公司不能因肝腫瘤射頻燒灼的理賠成本過高，且須接受多次手術治療，而主張以賠付部分保險金為其和解條件。

小陳主張，保險公司此舉顯示早已認定肝腫瘤射頻燒灼為手術的一種，自當依約賠付相關手術醫療保險金。對於保險公司的主張，小陳不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，一般醫療臨床實務，已將「肝腫瘤射頻燒灼術」，視為傳統肝臟惡性腫瘤切除手術的替代治療方式之一，但傳統切除手術可廣泛切除病灶周圍組織，達到安全切除範圍，以減少局部復發的危險。

「肝腫瘤射頻燒灼術」在預防局部復發的醫療效果上，仍比不上傳統切除手術，且醫療實務上，可能針對同一腫瘤罹患部位反覆施行該替代手術治療。

基於此一差異，建議保險公司針對同一肝臟分支灌流區域內的腫瘤，若反覆進行多次手術射頻燒灼手術治療，而其間隔未逾6個月者，仍應視為同一療程，比照換算給付一次手術保險金為宜。

從此個案可以提醒保戶注意的是，多年前投保的保單條款中約定的手術項目名稱，隨著醫學技術的演進，手術名稱可能有所不同，萬一碰到類似情況，可盡力爭取自身權益。



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