2013/05/11
【經濟日報／文／邱金蘭】
小莉（化名）多年前曾先後跟兩家保險公司投保防癌終身保險、終身保險並附加終身醫療保險附約，前年因「左側乳管內腺癌」住院，並接受「左側乳管腺全切除乳癌根除手術，以及鹽水袋植入手術（義乳重建手術）」。

出院後向兩家保險公司申請理賠，兩家保險公司都以小莉投保前曾因兩側乳房有纖維囊腫變化就醫，B保險公司主張屬投保前既往症拒賠，A保險公司則主張小莉投保時未據實告知，解險保險契約並拒絕理賠。

小莉向保險事業發展中心提出申訴。保發中心調處結果認為纖維囊腫是否導致乳癌，因在醫學上的研究至今尚無定論，又目前並無確實的資料顯示纖維囊腫與乳癌兩者的關係，況且乳癌是「從一開始即為不正常細胞的增生」，與以「水泡」呈現的纖維囊腫仍有所不同，故無法認定纖維囊腫必定會演變為乳癌。

因此，依小莉的病程演變來看，在沒有其他資料可供推翻此病程的演進下，似難認小莉的「左側乳管內腺癌」，非屬B保險公司終身醫療保險附約約定的「生效日起即開始發生的疾病」。

小莉在向A保險公司投保前，即初診經診斷為兩側乳房有纖維囊腫變化，並做過追蹤檢查。但在保險核保實務上，若在投保時有告知：「兩側乳房有纖維囊腫變化，定期追蹤檢查，目前漸變大」的情況，通常至少會考慮批註除外。

因此可知，小莉未據實告知其乳房纖維囊腫病史一事，確實已影響保險公司對危險的估計。但依現有相關資料尚難定此未告知的事項，與保險事故具有因果關係。除此，既然在醫學上，目前並無確實的資料顯示纖維囊腫與乳癌的關係，建議兩家保險公司還是給付醫療保險金為宜。

從此個案可以提醒保戶注意的是，投保前，對於要保書的上詢問事項，要據實告知，以免日後衍生不必要的困擾；投保後，萬一真的需要向保險申請理賠時，對於保險公司主張的未據實告知事項，則要據理力爭，儘量維護自身權益。



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