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[轉載]保醫療險看清除外責任
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話題: [轉載]保醫療險看清除外責任

[轉載]保醫療險看清除外責任 14 年, 8 個月 之前 #59

小珍(化名)89年5月跟保險公司買了一張終身壽險,並附加住院醫療保險,小珍92年11月因「妊娠39周併產程
遲滯」住院,接受剖腹產,共住院七天。出院後向保險公司申請醫療保險金,但保險公司以小珍剖腹的原因,是醫療保險附約條款約定的「除外責任」為由,拒絕理賠
小珍認為,她是因非自願性原因住院,接受剖腹產,主治醫師也認為,「產程遲滯」的嚴重程度,更勝於醫療險
附加條款所舉各項剖腹產原因,全民健康保險都核付了,其他商業保險更沒有理由拒賠。

但保險公司堅持,小珍的情況並不在投保的醫療險保障範圍內,無法給付保險金。小珍不服氣向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,基於對全體保戶的公平性,小珍投保的醫療險中,已將婦女因懷孕、流產或分娩的住院
或醫療行為,列為除外責任事項,除非有因條款明列的特殊事項,如因子宮收縮功能停止而接受剖腹產,住院或
接受醫療等外,保險公司不負給付保險金責任。

小珍因「產程遲滯」接受剖腹產術,並不在她投保的保單條款保障範圍內,雖然全民健保有賠,但全民健保跟一
般商業保險的醫療險,給付約定並不相同,無法因全民健保賠,就要求保險公司賠。因此,保險公司不給付保險
金,應無誤。

從這個個案要提醒保戶注意的是,一般保險公司推出的醫療險,都會把婦女妊娠、分娩列為
除外責任,但有時會約定一些特殊情況,可以從「除外責任」中排除


這些特殊情況的約定,不同的保單差異很大,有些最寬的作法,會約定「但醫療行為必要的剖腹產,不在此限」
,換言之,只要醫生認定是醫療行為必須採取的剖腹,就可以不受「除外責任」限制,保險公司可以理賠。
賠付範圍最窄的則是,沒有例外約定,換言之,對「除外責任」沒有任何例外。

通常最常見的保單條款,會將「除外責任」的例外情況,明白列示,如產程遲滯、胎位不正等。

小珍所投保的保單條款,剛好沒有把「產程遲滯」列為「除外責任」的例外項目,因此
,依保單條款約定,保險公司不賠,小珍也沒有辦法


所以保戶投保醫療險時,最好看清楚保單條款內容的約定,如果想要將產程遲滯的風險移轉,最好買有這項保障範圍的保單,或是選擇購買一些專門的婦女險,婦女險針對妊娠過程可能衍生的風險,保障的範圍通常會大於一
般的醫療險。

【2009/07/09 經濟日報】
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