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健保不夠用 該買手術險或實支實付險?
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話題: 健保不夠用 該買手術險或實支實付險?

健保不夠用 該買手術險或實支實付險? 14 年, 8 個月 之前 #61

‧Money錢 2009/07/21
近期終身手術險主約熱賣,掀起話題,但很多已經投保醫療險的民眾卻很困惑,不知道自己到底需不需要加保?
還是有其他更經濟實惠、又可以增加醫療保障的保單?


【文/賴雅淳】

陳先生因為疝氣住院開刀,手術後醫生告訴他:「只能給你一捲紗布,用完了,你得自己花錢買。」黃小姐最近
動了子宮肌瘤切除術,才住院3天,傷口還很疼痛,就被醫師告知必須出院,否則就得從原先免費的健保病房,
自費升等為雙人或單人病房,也就是她每天得多支付1500 ∼ 5000元不等的費用。

在中央健保局不斷緊縮給付下,各大醫院為了開源節流,小到紗布、大到住院天數都斤斤計較,民眾看病的自費
負擔,也變得愈來愈沉重。

而政府為了改善中央健保局財務入不敷出的狀況,未來還計畫提高民眾的健保費,以及調整對醫療院所的給付
制度,也就是未來民眾看病還會更貴。

健保給付新制度把全額給付改為部分給付

在提高保費方面,政府提出1.5代或2 代健保方案,未來收入愈高,將繳交愈多健保費;醫院給付制度,則是將從
目前採用的總額給付制,自今年9 月1 日起,將900多項醫療項目,分6 年逐步改為DRGs(診斷關聯群)給付制度。
由於DRGs 是針對醫療院所的支付方式進行改革,因此不用通過立法院修法。

中央健保局醫務管理處副理林阿明指出,簡單來說,現在醫療院所醫治病患,動用的醫療支出愈多、就能向健保局
申請愈多的補助費,造成沒效率的醫院反而可申請到較多的經費,等同浪費醫療資源。

重症患者小心變成醫院「人球」

DRGs 支付制度則是將住院病患依照年齡、性別、手術、有無併發症、出院狀況等分為不同的群組,作為健保局支付
醫療院所給付上限的基準。


根據一份健保局針對DRGs 制度所做的簡報顯示,以一名超過18歲、罹患「腎及泌尿道感染」且有併發症、在台大醫院
接受治療的患者來說,只要台大申報費用,目前健保局就會總額額給付,但在DRGs制度上路後,台大最多只能獲得
大約3萬1337元的給付。

國泰人壽數理部商品科專案精算經理薏如表示,DRGs 制度是希望提高醫療服務效率,減少醫療浪費,不過缺點是
,病情較複雜的病患,需要動用的醫療器材或藥品可能更多更昂貴,但在健保局只能給予有限的醫療補助情況下,
恐怕會造成醫院拒收、或強迫病患提早出院,同時增加病患自費的項目,甚至會出現醫院只收容易治療的輕度病患,
讓重病患者變成人球。

隨著台灣人口邁入高齡化時代,平均每10 個人中就有1 人超過65歲,顯見政府醫療支出負擔愈來愈沉重,未來龐大
的醫療財務負擔勢必還得由人民買單。

再加上醫療技術提升,現今很多手術不必住院,開完刀就能回家,但傳統的住院日額型或實支實付型的醫療險,保險金
的給付前題是「必須住院」,如果沒有住院就不理賠。為了因應醫療趨勢的改變,保險公司最近推出「終身手術醫療險」
主約,提供民眾更多元的醫療保障。

3種手術險額度用完、保單就失效

目前市面上的手術險包括終身手術險主約、附約,以及定期手術險,以下就針對這三種類型手術險進行介紹。

b>手術險主約 保障齊、但保費貴

目前市面上,只有國泰、新光、南山人壽各推出了一張終身手術險主約。這三張手術險主約都是屬於帳戶型醫療
險,保障終身但還是有理賠上限,理賠額度用完、保單就會失效。

這種終身手術險含有壽險成分,如果保障期間身故,保險公司就會把你的總繳保費加計利息後,扣除已經領過的
理賠金額,退還給家屬當做身故理賠金。「這種保費拿得回來的保險,保費自然比較貴,」宏觀財務顧問王澤仁
說。

國泰及新光的終身手術險主約還有無理賠紀錄的增值給付,如果保戶投保後,連續2年或3年以上都沒有理賠,一旦
理賠時,保額還會增值10 ∼ 50%(身故理賠金仍會扣除增值給付的金額)。

比較特別的是,國泰終身手術險主約多了重大疾病保障,在保障期間,初次罹患重大疾病或特定傷病,會額外給付
一筆理賠金,而且如果是等級為8以上的重大手術,還會有一筆重大手術慰問金,相當適合想加買手術險以及
重大疾病險的民眾。

手術險附約 需搭配指定主約

預算有限但又怕手術保障不夠的民眾,可以選擇添購終身手術險附約以及定期手術險。

目前有提供終身手術險附約的壽險公司包括遠雄與興農人壽,同樣的,終身手術險附約雖然是終身保障,但理賠額度
用完保單就失效,而且因為是附約,必須先購買指定的終身醫療險主約,才能加買手術險附約。

定期手術險 未必保證續保

康健人壽、美國人壽以及安達保險公司、南山人壽都有販售定期手術險,但要提醒的是,有的定期手術險,只提供
「住院手術」理賠,「門診手術」不理賠,而且定期險只能續保到75歲,有的公司則不保證續保,購買時要問清楚。

另外要注意的是,手術險不是保證每次動手術都一定理賠。有的公司規定,同一次住院,且在同一個部位接受2項以上手術,
只給付1項手術理賠金;也有公司規定,在同一個保單年度內,在同一個部位,同一種手術動2次以上的住院手術或門診手術
,通通只給付1次保險金,所以並不是開刀愈多次領愈多。

此外,雖然許多壽險公司強調自家的手術險包含了上千種手術理賠,但保戶買了手術險後,還是要特別看保單條款中
的除外責任,也就是哪些情況下動手術是不理賠的,包括非必要的整型、美容手

術、剖腹產、流產等。

先買實支實付預算夠再買手術險

健保給付制度的修改,激起手術險的需求,但對已經投保醫療險的民眾來說,真的有需要再加買一張手術險嗎?

新光人壽表示,購買醫療險主要是為了填補住院、自費部分,或是生病期間無法工作的經濟損失。傳統的住院醫療險,
雖然大部分都有手術理賠,但手術理賠項目並不多,而且不論大小手術,理賠金額都一樣,大約是保額的1 ∼ 3倍。

所以就算是買了每天最高理賠3000 元、甚至6000 元的住院日額醫療險,萬一碰到重大手術險時,手術理賠的
部分可能不夠,再加上如果住院天數不多,能獲得的理賠就更少,所以預算充足,想要加強手術保障,是可以加買手術險。

但如果是還沒買醫療險的人,或是想提高醫療保障但經費有限的民眾,薏如建議可先購買實支實付醫療險,因為保障
範圍涵蓋整個住院期間的醫療費用。雖然是實支實付,但還是有理賠上限,也不是每個自費項目都可申請理賠
,像是營養食品就不理賠。

【完整內容請見《Money錢》2009年7月號】
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